ธนาคารข้อสอบสภาการพยาบาล

รวมข้อสอบสภาการพยาบาล คลิกเลย

เคล็ดลับพิชิตข้อสอบสภาการพยาบาลให้อยู่หมัด

การจับกลุ่มติวกันเอง การถกเถียงกัน ช่วยให้จำได้ดีขึ้น คลิกอ่านกลเม็ดเคล็ดลับเพิ่ม

สิ่งที่น่าสนใจ

1/15/2560

ทำ CPR ทำไมต้องบีบ AMBU แทน ventilator



เมื่อวานนี้ คุณจิราวัฒน์....... เขียนถามมาในกลุ่ม NURSES ผมเห็นว่ามีประโยชน์จึงนำมาโพสต์ต่อ

อ.ค่ะ รบกวนขอความกระจ่างด้วยค่ะ เวลาทำ CPR Pt ที่มี ventilator ทำไมต้อง บีบ Ambu แทน การใช้ventilator ค่ะ แล้วถ้าทีมไม่พอ เราสามารถต่อ ventilator แล้วทำ CPR ได้หรือเปล่าค่ะ

Supachai Triukose ขอบคุณครับคุณ จิราวัฒน์...... ที่ถามมา เป็นคำถามที่ดีมาก หลายคนคงเคยคิดสงสัยว่าทำไม ผมขออธิบายง่ายๆสั้นๆนะ

การทำ CPR มีการปั้มหัวใจที่หน้าอกผู้ป่วย การปั้มหัวใจทำให้เกิดความดันเพิ่มในทรวงอก 

เมื่อมีความดันเพิ่มสูงขึ้นในทรวงอก จะมีผลต่อการทำงานของเครื่อง Ventilator ไม่ว่าคุณจะ set ventilator mode เป็น Volume control (VC) หรือ Pressure control ( PC )

ถ้าคุณตั้ง AC mode เครื่องก็จะผลักดันอากาศเข้าไปในปอดตามที่คุณตั้งค่าของ Tidal Volume โดยไม่สนใจว่าความดันในทรวงอกจะเป็นเช่นไร เครื่องจะผลักดันอากาศเข้าไปตามจำนวนของ Tidal Volume ที่คุณตั้งไว้ ซึ่งเป็นผลทำให้ความดันในทรวงอกมากเกินไปและอาจจะมีผลเสียหายต่อปอด Lung Injuryได้

แต่ถ้าคุณตั้งเครื่อง PC mode เครื่องก็อาจจะผลักดันอากาศเข้าไปในปอดไม่เพียงพอเนื่องจากการมีความดันสูงในทรวงอกขณะปั้มหัวใจ เครื่องจะผลักดันอากาศเข้าไปในปอดตามที่คุณตั้ง Pressure control ไว้ ได้น้อยกว่าความต้องการ

ส่วนการใช้ Ambu Bag .ใช้คนเป็นตัวกำหนดของการผลักดันอากาศเข้าไปในปอด ( Manual resuscitators to ventilate a patient is frequently called “bagging" ) คนทำสามารถ control การผลักดันอากาศเข้าไปในปอดได้ดีกว่า ผลการศึกษาพบว่า การใช้ Ambu bag ได้ผลดีกว่า ( Ambu bags are often used in association with chest compressions. It has been found highly successful in providing oxygen to the brain as compared to the CPR.)


1/12/2560

case Left Craniectomy and replacement of ICP

เมื่อคืนได้รับผู้ป่วยหลังผ่าตัด Left Craniectomy and replacement of ICP
ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเพราะเมาเหล้า ล้มหัวฟาดพื้น CT brain บ่งบอกว่ามี subdural hematoma with midline shift 7 mm
วันนี้ผมจะพูดเกี่ยวกับเรื่อง ความดันในกระโหลก ICP ( intracranial pressure )
จุดประสงค์หนึ่งของการ monitor ICP เพื่อใช้เป็นแนวทางการดูแลรักษาเกี่ยวกับการให้มีเลือดและ Oxygen ไปเลี้ยงเซลสมองได้เพียงพอ คือการมี Cerebral Blood Flow (CBF ) ที่ดีเพียงพอ
แต่การหาค่าของ CBF ไม่สะดวกในการปฎิบัติ ( CBF = (Carotid Arterial Pressure - Jugular Venous Pressure ) / Cerebrovascular resistance )
ในการปฎิบัติเราใช้ค่าของ Cerebral Perfusion Pressure CPP เป็นตัวแทนตัวบอกเราว่ามีเลือดไปเลี้ยงสมองเพียงพอหรือมีมากไปหรือไม่
เราสามารถคํานวณหาค่าของ CPP ได้จาก
CPP( Cerebral Perfusion Pressure ) = MAP ( mean arterial pressure ) - ICP ( Intracranial pressure )
CPP = MAP - ICP
CPP แนะนํา ให้มีค่าอยู่ระหว่าง 60-100 mmHg 
ถ้า CPP น้อยกว่า 50 mmHg อาจมีผลทําให้สมองขาดเลือด ischemia
ถ้า CPP มากกว่า 100 mmHg อาจทําให้เกิดมีภาวะ Hypertensive encephalopathy และ สมองบวม Cerebral edema เนื่องจากมีการ breakdown ของ Autoregulation.

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ในภาพอาจจะมี หนึ่งคนขึ้นไป


ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ


ECMO คือ

คุณดารณี..................เขียนมาถึงผมว่า
"ขอบคุณอาจารย์มากนะคะ. ที่ให้ความรู้ทางวิชาการต่างๆมากมาย....จึงขอเรียนถามข้อมูลทางวิชาการเพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องECMO ถึงข้อบ่งชี้. หลักการทำงาน และการดูแล การพยาบาลผู้ป่วย. รบกวนด้วยนะค่ะ”
ผมจะอธิบายสั้นๆง่ายๆให้อ่านดูนะ
ECMO ย่อมาจาก ExtraCorporeal Membrane Oxygenation. คือการนำเลือดมาแลกเปลี่ยน oxygen และ Carbondioxide ที่ปอดเทียมที่อยู่ข้างนอกร่างกาย ( ExtraCorporeal = ข้างนอกร่างกาย, Membrane = ปอดเทียมที่แลกเปลี่ยนอากาศ, Oxygenation = เป็นขบวนการนำ oxygen เข้าไปในเลือด )
ECMO มี 2 ชนิดคือ
1. Veno-Venous ECMO ( V-V ECMO ) ใช้สำหรับผู้ป่วยที่หัวใจยังทำงานได้ดี ใช้เพื่อให้ปอดได้ พักและฟั้นฟู เพื่อให้กลับมาทำงานได้ดีขึ้น เช่นผู้ป่วยที่มี Acute respiratory failure, severe ARDS, severe Hypoxemic (PaO2/FiO2 of < 100 mmHg ), hypercapnic respiratory failure with arterial pH< 7.20
2. Veno-Arterial ECMO ( V-A ECMO ) ใช้สำหรับผู้ป่วยที่หัวใจทำงานไม่ได้ดี ใช้เพื่อให้หัวใจและปอดได้พักและฟึ้นฟูเพื่อให้กลับมาทำงานได้ดีขึ้น เช่นผู้ป่วยที่มี severe Cardiogenic Shock, Cardiac Arrest, Failure to wean from cardiopulmonary bypass หบังจากการผ่าตัดหัวใจ, หรือใช้ช่วยผู้ป่วยระหว่างรอการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ หรือรอการใส่เครื่องช่วยหัวใจ venticular assist device เป็นต้น
ผู้ป่วยที่ไม่ใช้ ECMO ก็คือผู้ป่วยที่ไม่มีโอกาสที่จะรักษาให้ปอดหรือหัวใจกลับคืนดีขึ้นได้ หรือไม่มีโอกาสที่จะได้ผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ หรือไม่มีโอกาสใส่เครื่องช่วยหัวใน หรือผู้ป่วยที่สมองไม่มีโอกาสฟึ้นตื่นขึ้นมาได้อีก หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับ Bleeding หรือเพิ่งได้รับการผ่าตัด หรือมี intracranial injury.
V-V ECMO สายดูดเลือดออกจากร่างกายจะอยู่ที่ vena cava ดูดเลือดส่งออกไป ส่งผ่านเข้าไปในปอดเทียมแลกเปลี่ยนอากาศ รับ oxygen และขับถ่าย carbondioxide หลังจากนั้นก็ส่งกลับเข้าร่างกายไปที่ Right Atrium
V-A ECMO สายดูดออกจากร่างกายจาก right atrium ดูดเลือดส่งออกไป ผ่านเข้าไปในปอดเทียมแลกเปลี่ยนอากาศ รับ oxygen และขับถ่าย carbondioxide หลังจากนั้นก็ส่งกลับเข้าไปในร่างกายที่ Carotid artery หรือ subclavian artery.
การทำงานปรับเครื่องให้เลือดไหลออกไหลเข้าร่างกาย เรากำหนดจากเป้าหมายที่ต้องการคือ
- An arterial hemoglobin saturation (SaO2) > 90% ใน V-A ECMO และ > 70% ใน V-V ECMO
- A venous hemoglobin saturation ( SVO2) of 70% - 80% ใน V-A ECMO
- มี Tissue perfusion เพียงพอ โดยดูจาก Arterial Blood Pressure, Venous oxygen saturation และ ระดับของ blood lactate level
การดูแลโดยทั่วไป มีดังนี้
- เมื่อ SVO2 ตำ่กว่า 70% ควรจะเพิ่มอัตราความเร็วของเลือดไหลออกไหลเข้า (blood flow) หรือเพิ่ม Intravascular volume หรือเพิ่ม Hemoglobin, หรือลด systemic oxygen uptake เข่นลดอุณหภูมิของร่างกาย ลดภาวะการ restlessness ให้ผู้ป่วยได้หลับพักผ่อน เป็นต้น
- การใช้ยา Heparin ควรปรับให้ค่าของ ACT ( Activated Clotting Time ) ให้อยู่ระหว่าง 180 - 210 วินาที หรือให้ PTT ในเลือดประมาณ 1.5 เท่าของค่าปกติ
- Platelets ควรให้มีค่ามากกว่า 100,000/microliter ถ้าน้อยกว่านี้ อาจจะต้องให้ Platelet transfusion.
- การตั้งค่าของเครื่องช่วยหายใจ ventilator ควรระวังการเกิด barotrauma, volutrauma ซึ่งอาจทำลายปอด ( ventilator-induced lung injury ) และระวังการให้ oxygen มากเกินไปจนเป็นพิษ ( oxygen toxicity )ไม่ควรเกิน 50% และ Platau airway pressure ควรให้อยู่ตำ่กว่า 20 cmH2O
ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน ควรพิจารณาทำ tracheostomy ไวๆ เพื่อเป็นการลด Dead space และช่วยให้ผู้ป่วย comfort ดีขึ้น
การดูแลพอเศษเฉพาะ
- Flow rate ใน V-V ECMO ตั้งเกือบจะสูงสุด (maximum flow rates ) ส่วนใน V-A ECMO ตั้งแค่เพียงพอให้ผู้ป่วยมี adequate tissue perfusion และมี SVO2 อยู่ระหว่าง 70% - 80% ( วัดจากเลือดที่ดูดออกมานอกร่างกาย )
- Diuresis ยาขับปัสสาวะ ควรให้เนื่องจากผู้ป่วยที่ใช้ ECMO จะมีปัญหา fluid overload แต่ถ้าไตไม่ทำงานได้ดีเพียงพอ อาจจะต้องใช้ Ultrafiltration ช่วย
- Left Ventricular output ต้องตรวจบ่อยๆ ตรวจจาก Pulsatility ของ Arterial line's waveform และตรวจจากการทำ Echocardiography บ่อยๆ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ


The IMPELLA คือ

เมื่อคืนก่อนผมได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยอยู่ข้างเตียง ผู้ป่วยเพิ่งได้รับการใส่เครื่องปั้มเลือดออกจากหัวใจที่มีขนาดเล็กที่สุดในโลก เล็กกว่าดินสอ มอเตอร์ที่ปั้นเล็กกว่าปลายดินสอ ของเล่นชิ้นใหม่นี้เพิ่งนํามาใช้ที่โรงพยาบาลที่ผมทํางานอยู่ได้ประมาณ 2 - 3 ปี
ของเล่นชิ้นนี้มีชื่อว่า The IMPELLA เป็นเครื่องที่ทำหน้าที่ดูดเลือดจากห้องหัวใจข้างล่างข้างซ้าย ส่งออกไปที่เส้นเลือดใหญ่ Aorta 
( เป็น Ventricular Assisted Device ) เครื่องนี้ส่วนมากใส่เข้าทางเส้นเลือดแดงใหญ่ที่ขา Femoral Artery สอดผ่าน Aortic valve เข้าไปอยู่ในห้องหัวใจข้างล่างซ้าย 

ส่วนปลายของเครื่องจะอยู่ใน Left Ventricle จะมีเครื่องมอเตอร์ปั้นดูดเลือดใน left ventricle ส่งเลือดผ่านท่อออกมาที่ Aorta เครื่องปั้นดูดเลือดมีความไวหลายระดับ ดูดเลือดออกมาจาก Left ventricle มาปล่อยออกที่ Aorta ได้มากถึง 5 ลิตรต่อหนึ่งนาที

เครื่องนี้ใช้สําหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรุนแรง Severe Heart Failure, หรือในผู้ป่วยที่มีภาวะ Cardiogenic Shock หรือผู้ป่วยที่มีภาวะของความเสี่ยงสูงในการทำ PCI Percutaneous Cardiac Intervention

เครื่องช่วยปั้มเลือดออกจากหัวใจนี้ ใช้ช่วยผู้ป่วยในระยะสั้นๆ ใช้ประมาณ 6 ชั่วโมงสำหรับผู้ป่วยที่ทำ High risk PCI สำหรับผู้ป่วยที่มี Cardiogenic shock อาจใส่อยู่นานถึง 6 วัน

รูปที่เห็นนิ้วมือผมนั้น ตรงนิ้วชี้ มีรอยดําๆ เป็นจุดที่อยู่ตรง Aortic valve ตรงนิ้วกลางเป็นส่วนที่อยู่ใน Left Ventricle ช่องที่เห็นที่นิ้วกลาง เป็นช่องที่ดูดเลือดเข้าไปในสาย มีมอเตอร์ปั่นตัวเล็กๆอยู่ในท่อส่วนนั้น เมื่อดูดเลือดเข้าตรงช่องตรงนิ้วกลาง เลือดจะผ่านมาในท่อ ส่งออกมาตรงช่องที่หัวแม่มือ ซึ่งอยู่ในบริเวณ Aorta ( วิธีการคล้ายๆกับการสูบนํ้าจากคลองเข้านาข้าว )

เราสามารถปรับความเร็วของมอเตอร์ให้ไวหรือช้าได้หลายระดับ ( P 1 ถึง P 8 ) P 8 มอเตอร์ปั่นไวมาก ดูดเลือดออกมาจากหัวใจส่งมาที่ Aorta ได้มาก ข้อสําคัญข้อหนึ่งในการดูแลผู้ป่วย ก็คือ เราต้องให้มีจํานวนเลือดใน Left Ventricle เพียงพอที่เครื่องจะดูดเราสามารถบ่งบอกได้ว่ามีจำนวนของเลือดเพียงพอได้จากค่าของ Preload ซึ่งวัดได้จาก CVP และ PcWP จากสาย Swan Ganzปกติเราจะพยายามให้ค่าของ CVP ปประมาณ 8 - 10 mmHg ถ้า CVP ต่ำเราจะให้ IV Normal Saline bolus

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ
ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ในภาพอาจจะมี หนึ่งคนขึ้นไป

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ไม่มีข้อความกำกับภาพอัตโนมัติ

ในภาพอาจจะมี ข้อความ





12/26/2559

การดูแลผูปวยกลุมภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน


คูมือปฏิบัติการพยาบาล

การดูแลผูปวยกลุมภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน 
(Acute Coronary Syndrome)
ที่ไดรับการถางขยายหลอดเลือดหัวใจ 
(Percutaneous Coronary Intervention) 

โดย นางสาวเสาวนีย เนาวพาณิช

บทความเรียงตามตัวอักษร