edutainment society by Thanika http://thethanika.blogspot.com/

คลิกอ่าน เอกสารประกอบการสอน การดูแลรักษาผู้ป่วยเจ็บฉุกเฉิน โรงเรียนเสนารักษ์

คลิกอ่าน การพยาบาลมารดาตั้งครรภ์ ในภาวะฉุกเฉิน โดย ดร. มาลี เกื้อนพกุล

คลิกเข้าสู่ บทเรียนคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 2015 by supachai triukose

Right precordial ECG in Case Acute Inferior MI by supachai triukose,  เมื่อคุณตรวจ ECG แล้วพบว่าผู้ป่วยมี Acute Inferior MI ( ST elevation in lead II, III, aVF ) แนะนําให้ทํา Right precordial ECG ( Right-sided chest leads ) เพราะเกือบครึ่งหนึ่งของ Inferior MI จะพบว่ามี Right ventricle infarct ร่วมด้วย เมื่อหัวใจข้างล่างข้างขวาเกิด infarction การทํางานของหัวใจข้างล่างขวาก็ไม่สามารถปั๊มเลือดออกได้เป็นปกติ จึงทําให้มีจํานวนเลือดกลับมาที่หัวใจข้างล่างซ้ายน้อยลง เป็นผลทําให้ Cardiac output ลดน้อยลง ฉะนั้นการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มี right ventricle myocardial infarction ต้องคํานึงถึง Preload ด้วยการควบคุมและป้องกันไม่ให้เกิดจํานวนของ Preload น้อยไป โดยการให้ IV fluid อย่างเพียงพอ และระวังเรื่องการให้ยาที่มีผลทําให้ Preload ลดน้อยลง อีกอย่างหนึ่งที่เป็นปัญหาเมื่อมี Right ventricle infarction จะทําให้มี pressure เพิ่มมากขึ้นที่ right atrium และทําให้มีโอกาส การเกิดการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติอย่างเช่น Atrial Fibrillation

Atrial Fibrillation and Cardioversion by supachai triukose,  Atrial Fibrillation อาจจะแก้ไขให้เป็น Rhythm ปกติ คือทําให้เป็น Sinus Rhythm ได้ด้วยวิธีการที่เรียกว่า Cardioversion Cardioversion เป็นการ re-set ของไฟฟ้าที่เกิดขึ้นในหัวใจ ที่ใช้กันมากคือการใช้ Electrical shock แต่ก็มียาที่ใช้สําหรับการทํา Cardioversion ได้เหมือนกัน การใช้ยาทํา Cardioversion มักได้ผลเมื่อผู้ป่วยเพิ่งเกิดมี Atrial Fibrillation ในระยะเริ่มต้น ประมาณภายใน 7 วันแรกของการเกิด Atrial Fibrillation. ผู้ป่วยที่มี Atrial Fibrillation นานกว่า 48 ชั่วโมง ก่อนทํา Cardioversion ควรได้รับยาที่ป้องกันการจับตัวเป็นก้อน ผู้ป่วยที่มีระดับ โปแตสเซียมตํ่าในเลือด หรือมี Digitalis Toxicity ถ้าทํา Cardioversion อาจจะเป็นอันตรายมาก เพราะอาจจะทําให้เกิด rhythm ที่ทําให้เสียชีวิตได้ เช่น Ventricular Fibrillation.

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มี right ventricle myocardial infarction  by supachai triukose,  การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มี right ventricle myocardial infarction ต้องคํานึงถึง Preload ด้วยการควบคุมและป้องกันไม่ให้เกิดจํานวนของ Preload น้อยไป โดยการให้ IV fluid อย่างเพียงพอ โดยปกติจะให้ IV Normal Saline 40 ml/kg เพื่อให้มี Cardiac output เพียงพอ แต่ถ้า cardiac output ยังน้อย ไม่เพียงพอ เราอาจจะใช้ยาพวก Inotrope เช่น Dobutamine, Dopamine ร่วมด้วย ถ้าหัวใจเต้นช้า อาจใช้ยา Atropine หรือ pacemaker ช่วยให้หัวใจเต้นมากขึ้น การใช้ยา Nitroglycerine, Morphine และ ACE inhibitors ต้องระมัดระวัง เพราะยานี้ทําให้เส้นเลือดขยายตัว vasodilation ซึ่งจะทําให้ preload ลดน้อยลงจะมีผลต่อ cardiac output ทําให้น้อยลงด้วย ยาแก้เจ็บปวดนั้น เราอาจจะให้ Fentanyl แทน Morphineยาพวก Beta blocker ต้องระมัดระวังในผู้ป่วย Right ventricle infarct เพราะจะทําให้หัวใจปั๊มอ่อนแรง ( decrease contraction ) แน่นอนที่ควรให้ก็คือ Oxygen และ Aspirin

thoracic Aortic aneurysm and lumbar drain  by supachai triukose,  เมื่อคืนนี้. มีผู้ป่วยเป็น thoracic Aortic aneurysm ขนาด 6.3 cm ซึ่งหมอ cardiothoracic surgeon ได้กําหนดการผ่าตัดในวันรุ่งขึ้น หมอ cardiothoracic surgeon ได้ทำการปรึกษา neurosurgeon ให้ทํา lumbar drain ก่อนที่ผู้ป่วยจะได้รับการผ่าตัด aneurysm พยาบาลผู้ที่ได้รับหมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยคนนี้ มีคําถามสงสัยว่าทําไมต้องทํา lumbar drain ก่อนการทําการผ่าตัด aneurysm ทั้งๆที่ผู้ป่วยไม่ได้มีปัญหาเกี่ยวกับ spinal cord หรือปัญหาเกี่ยวกับ CSF หรือ ICP แต่อย่างใด ผมได้นําคําถามและคําตอบมาโพสต์ไว้ที่นี่ก็เพื่อแชร์ความรู้และประสบการณ์ให้เพื่อนพี่และน้องร่วมวิชาชีพ เพราะเห็นว่าเป็นคําถามที่ดีซึ่งเราไม่ค่อยได้พบการทํา procedure อย่างนี้บ่อยนัก An aneurysm is a local bulging of a blood vessel that carries a risk of rupture. Surgery for an aortic aneurysm requires clamping the aorta, the biggest artery in the body. This reduces the supply of blood and oxygen to the spinal cord (ischaemia) and tissue damage can lead to the part

Catheter Ablation by supachai triukose,  ความก้าวหน้าในการรักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะทำให้การจี้หัวใจด้วยไฟฟ้าพลังงานคลื่นวิทยุ Radiofrequency เป็นทางเลือกในการรักษาแทนการผ่าตัดหรือรับประทานยาตลอดชีวิต Catheter Ablation เป็นการใช้สายสวนพิเศษจี้ทำลายจุดกำเนิดหรือวงจรที่ผิดปกติอันเป็นสาเหตุของการเต้นผิดจังหวะ วิธีมาตรฐานในการจี้หัวใจรักษาภาวะหัวใจสั่นพริ้ว แพทย์จะจี้ทำลายจุดกำเนิดบริเวณทางเปิดของหลอดเลือดจากปอดที่มาหัวใจ โดยต้องจี้เป็นบริเวณกว้าง และจี้เฉพาะบริเวณหัวใจห้องบนที่เป็นจุดกำเนิดคลื่นหัวใจซับซ้อน ทำให้การนำไฟฟ้าที่ผิดปกติขาดจากกัน บริเวณที่ถูกจี้เป็นบริเวณผิดปกติ  Ablation ใช้รักษาภาวะหัวใจห้องบนเต้นเร็วผิดปกติ (SVT) หัวใจสั่นพริ้ว (Atrial fibrillation/ Flutter ) หัวใจห้องล่างเต้นเร็วผิดปกติ (Ventricular Tachycardia ) ซึ่งเป็นภาวะที่อันตรายที่สุดและทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตกะทันหัน

การดูแลผู้ป่วยหัวใจขาดเลือด by supachai triukose,  การดูแลผู้ป่วยหัวใจขาดเลือด ความเร็วในการลงมือรักษา ACS เป็นตัวกำหนดความสำเร็จที่สำคัญที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณี STEMI, ถ้าสมาชิกของทีมรักษาคนแรกที่พบเห็นผู้ป่วย ACS ทำการคัดกรอง จัดชั้นความเสี่ยง ทำการรักษาเบื้องต้น และส่งต่อไปยังหน่วยโรคหัวใจได้อย่างมีประสิทธิภาพ จะเปลี่ยนผลของการรักษาได้อย่างมหาศาล จึงจำเป็นที่สมาชิกของทีมงานรักษา ไม่ว่าที่ทำงานในห้องฉุกเฉินหรือประจำรถฉุกเฉินต้องแม่นยำทั้งในเรื่องการ การรักษาโรคนี้เบื้องต้น การช่วยชีวิตขี้นพื้นฐาน (basic life support -BLS) และการช่วยชีวิตขั้นสูง (advanced cardiovascular life support -ACLS) คำแนะนำนี้มุ่งช่วยสมาชิกทีมงานรักษาที่ทำหน้าที่ช่วยชีวิตทั้งขั้นพื้นฐาน และขั้นสูงแก่ผู้ป่วยในชั่วโมงแรกหลังเกิดอาการ

การรักษาด้วยการจี้หัวใจด้วยคลื่นวิทยุ Radiofrequency by supachai triukose การรักษาด้วยการจี้หัวใจด้วยคลื่นวิทยุ Radiofrequency แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ 1. การจี้ AV node (AV node ablation) วิธีนี้จะทําให้คลื่นจากหัวใจห้องข้างบน ไม่สามารถส่งไฟฟ้าผ่านลงมาข้างล่าง จําเป็นต้องใส่ pacemaker เพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง (Rate control) เพื่อทําให้กล้ามเนื้อหัวใจเต้นได้จังหวะปกติ ในขณะที่หัวใจห้องบนยังเต้นแบบสั่นพริ้ว Atrial Fibrillation 2. การจี้หัวใจ (AF ablation) เพื่อควบคุมให้หัวใจเต้นเป็นปกติ (rhythm control) ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการจี้ AV node หรือการจี้ให้การเต้นเป็นปกตินั้น มีผลในการลดอาการใจสั่น เหนื่อย ภาวะหัวใจล้มเหลวและทำให้การบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายดีขึ้นได้ การจี้ AV node เพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างนั้นเป็นวิธีการคุมอัตราการเต้นของหัวใจห้องล่างที่ได้ผลดี แต่จะทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ต้องใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจ pacemakerไปตลอดชีวิต โดยการจี้ทำลาย AV node ให้ผู้ป่วยเป็น complete AV block การเลือกใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจเฉพาะในกรณีที่มีภาวะหัว

โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด by supachai triukose โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่เกิดจากการอุดตันของเส้นเลือด นับเป็นโรคที่รุนแรง มีหลักการรักษาที่สําคัญ คือการทําให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อของหัวใจ ที่เราเรียกว่า Reperfusion Therapy Reperfusion หมายถึงวิธีการที่ทําให้มีเลือดและอ๊อกซิเจนไปเลี้ยงเซลกล้ามเนื้อของหัวใจให้เพียงพอกับความต้องการ Reperfusion มี 3 วิธีคือ 1 Fibrinolytic เป็นยาละลายลิ่มเลือด เช่น Alteplase, Strptokinase, Anistreplase, TPA ( tissue plasminogen activator ) and Urokinase ควรทําภายใน 30 นาที 2 PCI ( Percutaneous Coronary Intervention ) หรือที่เรียกกันทั่วไปว่า Coronary Angioplasty การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูนและขดลวดจะทำในห้องตรวจสวนหัวใจ (Cardiac Catheterization Laboratory) ควรทําใน 60 นาที 3 Coronary Artery Bypass Graft การผ่าตัดนำหลอดเลือดดำที่ขา หรือหลอดเลือดแดงที่ผนังหน้าอกมาตัดต่อกับหลอดเลือดที่อุดตันทำทางเดินของเลือดใหม่

การผ่าตัด Surgical maze procedure เพื่อใช้รักษา Atrial Fibrillation by supachai triukose การผ่าตัด Surgical maze procedure เพื่อใช้รักษา Atrial Fibrillation ทําร่วมกับการผ่าตัดหัวใจ เช่น CABG ( Coronary Bypass Graft ) หรือ Valve Surgery โดยการเปิดหัวใจแล้วกรีดหัวใจทําลายเนื้อเยื้อ ทําให้เกิดแผลเป็นผังผืด ผังผืดนี้จะไม่นํากระแสไฟฟ้าผ่านไปได้ จึงลดการเกิดหัวใจเต้นไวสั่นพริ้วลง Surgical Maze procedure จะกรีดทําลายเนื้อเยื้อหัวใจ ทําเป็นผนังห้องกันทางเดินของไฟฟ้าให้เหลือทางเดียว คือจาก SA node ลงมาสู่ AV node และลงมายังห้องหัวใจห้องข้างล่าง คล้ายๆกับเกมส์ “เขาวงกต” ที่เราเคยเล่นเมื่อตอนเด็กๆ

Atrial Fibrillation  by supachai triukose Atrial Fibrillation ที่เกิดในผู้ป่วยที่มี Acute Myocardial Infarction และเกิดมี unstable hemodynamic แนะนําให้ทํา Cardioversion Atrial Fibrillation ที่เกิดในผู้ป่วย Acute Myocardial Infarction ที่ไม่มี Acute Heart Failure และไม่มี Left Ventricular dysfunction แนะนําให้ใช้ Beta-Blockers. Digoxin and Amiodarone ใช้ได้ในผู้ป่วย Acute Myocardial Infarction ที่มี Atrial Fibrillation จะช่วยทําให้หัวใจเต้นช้าลง Class 1c arrhythmia drugs ( Sodium Channel antagonist) เช่น Flecainide ( Tambocor), Propafenone (Rhythmol) ไม่ควรใช้สําหรับ Atrial Fibrillation Acute Myocardial Infarction

t-PA ( Alteplase ) by Supachai Triukose t-PA ( Alteplase ) เป็นยาละลายลิ่มเลือด Thrombolytic agent ที่นิยมใช้ในภาวะฉุกเฉินมากที่สุด ใช้ในผู้ป่วย Acute Ischemic stroke, Acute Myocardial Infarction และ Acute massive Pulmonary embolism

การรักษาด้วยการใช้ยาละลายลิ่มเลือด by Supachai Triukose ในปี ค.ศ. 1980 ได้เริ่มมีการใช้ยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายขาดเลือดอย่างเฉียบพลัน ชนิด STEMI สามารถลดอัตราการตายของผู้ป่วยได้ถึงร้อยละ 30 และถือเป็นการรักษามาตรฐานในผู้ป่วย STEMI หรือ New Left Bundle Branch Block (LBBB) ที่เกิดอาการภายใน 12 ชั่วโมง โดยเฉพาะอย่างยิ่งภายใน 3 ชั่วโมง ที่เกิดอาการจะได้ผลดีที่สุด ยาละลายลิ่มเลือดที่ใช้มากคือ Streptokinase, t-PA, Reteplase ข้อห้ามในการใช้ยาละลายลิ่มเลือด 1. มีเลือดออกง่ายที่อวัยวะ ยกเว้นมีประจําเดือน 2. ประวัติเลือดออกในสมองเวลาใดก็ตาม 3. อัมพาตจากหลอดเลือดสมองอุดตันภายใน 3 เดือน ยกเว้น Acute ischemic stroke ภายใน 3 ชั่งโมง. 4. มีประวัติเนื้องอกในสมอง 5. มีประวัติหลอดเลือดในสมองผิดปกติ เช่น arteriovenous malformation. 6. สงสัยมี Aortic dissection 7. ได้รับอุบัติเหตุชนิดไม่มีเลือดออกมาภายนอกศรีษะ (closed-head-trauma) หรือที่หน้าอย่างรุนแรงภายใน 3 เดือน