อาการทางระบบประสาทกับโควิด-19

#สำหรับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข

อาการทางระบบประสาทกับโควิด-19

ศ นพ ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา

3/4/63

ความผิดปกติที่เกิดขึ้นโดยมีอาการทางสมอง ทางเส้นประสาทหรือความผิดปกติของกล้ามเนื้อทำให้เกิดการอ่อนแรงนั้นเป็นที่จับตามอง และทราบกันพอสมควรตั้งแต่กรณีของโรค ชาร์ส เมอร์ส แม้กระทั่งโคโรนา ตัวอื่นที่มีอยู่ประจำถิ่นแล้ว ก็ทำให้เกิดสมองอักเสบได้

ประการสำคัญเมื่อพบ

1- อาการทางระบบประสาทดังกล่าวเกิดขึ้นมาโดดๆ โดยไม่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจอย่างอื่นร่วม

ในกรณีที่มีภาวะระบาดค่อนข้างมากเช่นนี้ของโควิด-19 จำเป็นที่จะต้องระวังว่าสาเหตุอาจจะเกิดจากเชื้อไวรัสตัวนี้ด้วย

และแม้แต่ไม่มีอาการทางระบบทางเดินหายใจแต่เชื้อสามารถอยู่ได้ที่ระบบทางเดินหายใจส่วนต้นตั้งแต่จมูก ช่วงโพรงจมูกทั้งด้านหลัง ลำคอ สามารถแพร่ออกได้ เวลาที่ดูผู้ป่วย

2-อาการทางระบบประสาท ที่เกิดขึ้นพร้อมกับระบบทางเดินหายใจจำเป็นที่จะต้องนึกถึงเชื้อโควิด-19 ไว้ด้วยเสมอ

3- อาการทางระบบประสาทในคนไข้เหล่านี้ที่พบแล้วว่าเป็น โควิด19 อาจจะเป็นผลกระทบจากความเปลี่ยนแปลงแปรปรวน ของระบบอื่นๆ

เช่นการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ DIC มีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำมาก มีความผิดปกติของหัวใจและความดันโลหิต หรือชัก ที่เป็นผลกระทบจากสาเหตุอ้อม

4- อาการทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นจากการติดเชื้อโควิด-19 อาจแบ่งได้เป็น

4.1 จากเชื้อไวรัสโดยตรงที่ทำให้เกิดการติดเชื้อในสมองดังที่มีรายงานในไวรัสโคโรนาตัวอื่นและโควิด-19 เองจนกระทั่งถึงการศึกษาในสัตว์ทดลอง

4.2 จากผลของการอักเสบที่มากขึ้นกว่าปกติที่เรารู้จักกันดี cytokine storm ดังที่เกิดขึ้นได้บ่อยในไวรัสไข้หวัดใหญ่ แม้แต่ไข้เลือดออก dengue ebola และ hemorrhagic RNA viruses ในตระกูลอื่นๆ 

และสามารถแบ่งได้เป็น ผิดปกติที่เกิดขึ้นเร็ว innate ทำให้มีการรั่วของผนังเส้นเลือดสมองทำให้สมองบวมโดยเฉพาะใจกลางสมองและ medial temporal ทั้งนี้ต้องระวังว่าไม่ใช่เกิดจากเส้นเลือดดำในสมองตัน การทำMRI (ต้องแยกว่าเป็น vasogenic edema และต้องแยก venous thrombosis) นอกจากนั้นอาจมีเลือดรั่วออกมาด้วย และมีหลายปรากฎการณ์ ที่เป็นเซลล์ สมองบวม ตั้งแต่ reversible splenium corpus callosum lesion etc 

ระบบinnate จะเกิด ภายในไม่เกินหนึ่งสัปดาห์

และเป็น adaptive เมื่อเกินหนึ่งสัปดาห์แล้ว เช่น Acute disseminated encephalomyelitis GBS isolated mononueropathy หรือ multiple mononeuropathy

เช่นรายงานจากประเทศจีนในผู้ป่วยที่มีอาการมากจะมีอาการเวียนศีรษะและจมูกไม่ได้กลิ่นหรือลิ้นรับรสผิดปกติ ร่วมอาการปวดศีรษะ

แม้ว่าในปัจจุบันมีความตื่นเต้นที่จะนำยาต้าน cytokine IL6. และ IL1 beta มาใช้ ผลกระทบที่อาจต้องระวังอย่างสูงคือการกดภูมิคุ้มกัน ในผลร้ายในระยะต่อมาและการที่ไวรัสแพร่กระจายและเพิ่มจำนวนมากขึ้นและมีการปล่อยเชื้ออย่างเรื้อรัง อย่างเช่นที่ให้สเตียรอยด์ในขนาดสูงเป็นต้น

การใช้ยาที่ปรับภูมิคุ้มกันที่เหมาะสมตั้งแต่ปรับระบบของ ACE2 และ ผ่าน endocannabiniod system เป็นตัวเลือกที่น่าสนใจอย่างยิ่ง

เอกสารต่างๆสามารถหาได้จาก medRxiv Neurological manifestations of hospitalized patients with covid19 in Wuhan, china 2020

Severe neurological syndrome associated with MERS-Cov Infection 2015

Stanley Perlman, Kenneth McIntosh. Coronaviruses. Including SARS and MERS Elsevier 2020

Jee-Eun Kim et al. Neurological complications during treatment of MERS. J Clin Neurol 2017

Kenneth Tyler. Medscape 2020

Goenka et al. Neurological Manifestations of Influenza Infection in Children and Adults: Results of a National British Surveillance Study. CID 2014เป็นบทความที่สำคัญและแยกแยะกลไกการเกิดพยาธิสภาพเทียบกับระยะเวลาหลังจากการติดเชื้อ

ในที่นี้ไม่ได้อ้างอิงเอกสารทั้งหมดแต่เป็นเพียงการแนะนำคร่าวๆครับ

สำหรับภาษาไทยอื่นๆอาจอ่านได้จาก

Google หมอดื้อ ไทยรัฐ มีเรื่องแขนขาอ่อนแรงอัมพาตเฉียบพลัน สมองอักเสบเกิดได้อย่างไรและเรื่องที่เกี่ยวข้องกับคำแนะนำในการรักษาสุขภาพแบบองค์รวม

ห่วงทุกคนนะครับ

ศ.นพ. ธีระวัฒน์​ เหมะจูฑา