บันทึกทางการพยาบาล

บันทึกทางการพยาบาล


Nursing documentation หมายถึง ข้อมูลที่พยาบาลเขียน และ/หรือบันทึกในรูปของข้อมูลที่เป็นแบบฟอร์มเอกสาร (proforma) หรือ computerised recordingsเกี่ยวกับการปฏิบัติพยาบาลที่ให้แก่ผู้ป่วย หรือบันทึกเพื่อใช้สื่อสารข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วย


แบบบันทึกทางการพยาบาล ประกอบด้วย:

• บันทึกรายงานการพยาบาล (Nurse’s Note)

• แบบประเมินผู้ป่วย (Nursing Assessment Form)

• แบบฟอร์มการวางแผนการดูแลผู้ป่วย (Nursing Care Plan)

• แบบฟอร์มการวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing Diagnosis)

• บันทึกการวางแผนจำหน่าย (Discharge planning)

• แบบฟอร์มกิจกรรมการพยาบาล (Nursing Interventions)

• แบบบันทึกการบริหารยา (Medication records)

• แบบบันทึกการส่งต่อ (Patient transfer)

• อื่นๆ


ความสำคัญของบันทึกทางการพยาบาล


• เป็นส่วนหนึ่งของตัวชี้วัดในระบบประกันคุณภาพเกี่ยวกับมาตรฐานวิชาชีพทั้งด้านกฎหมายและ

คุณภาพการปฏิบัติงานของพยาบาล

• เป็นดัชนีหนึ่งในการกำหนด nursing costs ในปัจจุบัน



วัตถุประสงค์การบันทึกทางการพยาบาล


• เป็นข้อมูลแสดงข้อเท็จจริงในการตรวจรักษาหรือปฏิบัติการใดๆ ตลอดจนผลของการปฏิบัตินั้นๆ

• เป็นพยานหลักฐานในทางคดีความประเภท พยานเอกสาร



บันทึกทางการพยาบาลที่ดี จะต้อง:

• เป็นความจริงที่สมบูรณ์

• มีความชัดเจน อ่านออก

• เป็นความลับ

• มีความต่อเนื่อง

• มีลำดับวันที่ เวลา กำกับอย่างชัดเจน

• ใช้อักษรย่อที่เป็นสากล

• ลงนามผู้บันทึก หากแก้ไขต้องมีลายเซ็นกำกับ

• สามารถติดตามผลการรักษาพยาบาลได้ แสดงปัญหาและความก้าวหน้าของผู้ป่วย



แนวปฏิบัติการบันทึกทางการพยาบาล จะต้อง:

• บันทึกโดยพยาบาลผู้ดูแลผู้ป่วยโดยตรง

• ระบุถึงการใช้กระบวนการพยาบาล เช่น Assessment (A), Implementation (I), Evaluation (E)

• แสดงให้เห็นถึงบทบาทของพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพอย่างชัดเจน ทั้งในด้านการดูแลทางกาย จิต สังคมและมิติต่างๆของการดูแล ได้แก่ การรักษา ป้องกัน ส่งเสริม และฟื้นฟู

• แสดงให้เห็นถึงน้ำหนักของงานพยาบาล (Nursing weights) ทั้งในด้านดูแลผู้ป่วย เช่นการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยโดยพยาบาล 1-2 คน การสอนโดยใช้เวลา 30 นาที และการประสานงานกับทีม

• แสดงให้เห็นถึง Patient-centered care ได้อย่างแท้จริง เช่นการบันทึกสิ่งที่ผู้ป่วยพูดหรือแสดงความรู้สึก

• แสดงให้เห็นถึงการทำงานร่วมกับทีมสุขภาพในกรณีการรับคำสั่งทางโทรศัพท์ จะต้อง:

• กระทำเมื่อจำเป็นเท่านั้น โดยรายงานอาการผู้ป่วยให้ชัดเจน และ confirm คำสั่งเพื่อความมั่นใจทั้งผู้สั่งและผู้รับคำสั่ง

• บันทึกคำสั่งไว้ใน Nurse’s Note

• ติดตามให้แพทย์บันทึกคำสั่งภายใน 24 ชั่วโมง


กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับบันทึกทางการพยาบาล


พยานประกอบด้วย:

• พยานบุคคล

• พยานวัตถุ

• พยานเอกสาร

• ผู้ชำนาญการพิเศษ


การปฏิบัติที่ไม่มีการบันทึก = ไม่ทำ

ป.อ.มาตรา 269

ผู้ใดในการประกอบการงานในวิชาแพทย์ กฎหมาย บัญชี หรือวิชาชีพอื่นใด ทำคำรับรองเป็นเอกสารอันเป็นเท็จ โดยประการที่น่าจะเกิดความเสียหายแก่ผู้อื่นหรือประชาชน ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสองปี
หรือปรับไม่เกินสี่พันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ป.อ.มาตรา 264

ผู้ใดทำเอกสารปลอมขึ้นทั้งฉบับหรือแต่ส่วนหนึ่งส่วนใด เติมหรือตัดทอนข้อความ หรือแก้ไขด้วยประการใดๆในเอกสารที่แท้จริง หรือประทับตราปลอมหรือลงลายมือชื่อปลอมในเอกสารโดยประการที่น่าจะเกิดความเสียหายแก่ผู้อื่นหรือประชาชนถ้าได้กระทำเพื่อให้ผู้หนึ่งผู้ใดหลงเชื่อว่าเป็นเอกสารที่แท้จริง ผู้นั้นกระทำความผิดฐานปลอมเอกสารต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกพันบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ


ข้อเสนอแนะ

• บันทึกทางการพยาบาล ควรสะท้อนปัญหาและความต้องการที่แท้ของผู้ป่วย

• บันทึกทางการพยาบาล ควรสะท้อนงานของพยาบาลที่ชัดเจน ทั้ง direct และ indirect care

• บันทึกทางการพยาบาล ควรเป็นส่วนหนึ่งของ Total Progress Note ที่ใช้ร่วมกับสหสาขาวิชาชีพได้

• Word ควรมีการปรับแบบบันทึกที่เหมาะสมกับลักษณะงานของหน่วยนั้น ๆ

• ไม่คัดลอกลักษณะการบันทึกจากเวรเดิมโดยไม่คำนึงถึงปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยแต่ละรายอย่างแท้จริง

• บันทึกทั้งสิ่งที่เกิดขึ้นตามความเป็นจริงเสมอ ทั้งที่ได้กระทำและไม่ได้กระทำ พร้อมทั้งเหตุผล

• มีการ audit chart อย่างสม่ำเสมอ


สรุป

บันทึกทางการพยาบาล ควรแสดงให้เห็นถึงบทบาทของพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพอย่างชัดเจน ทั้งนี้มาตรฐานของการบันทึกจะไม่แตกต่างกัน ไม่ว่าจะเป็นการบันทึกด้วยมือหรือระบบ electronic นั่นคือ
การบันทึกจะต้องสมบูรณ์เที่ยงตรงตามเวลาที่เกิดขึ้น โดยระบุประเด็นการดูแล บุคคลที่ให้การดูแล
และชื่อผู้บันทึก