บทความ

กำลังแสดงโพสต์ที่มีป้ายกำกับ by supachai triukose

การแก้ไขภาวะ Hyperkalemia

รูปภาพ
เมื่อคืน งานยุ่งมาก ผู้ป่วยมาด้วย  ภาวะไตล้มเหลว Acute Renal Failure  มี โปแตสเซียมในเลือดสูง ทำให้หัวใจเต้นผิดปกติ  ต้องรีบแก้ไขอย่างเร่งด่วน ผู้ป่วยที่มี Potassium ในเลือดสูง  ผมพบเห็นอยู่บ่อยๆ. เพราะภาวะเช่นนี้เป็นอันตรายมาก อาจทําให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้  จึงนำมาเขียนให้เพื่อนพยาบาลได้อ่านทบทวนกันนะ Hyperkalemia หมายถึงการมี Potassium อยู่ในเลือดมากกว่าปกติ ( ปกติ blood potassium level is normally 3.6 to 5.2 millimoles per liter (mmol/L) Hyperkalemia มีอันตรายมาก อาจทําให้เกิดมีการเต้นของหัวใจผิดปกติ มีผลอาจทําให้ตายได้ Hyperkalemia จึงเป็นเรื่องเร่งด่วนที่ต้องแก้ไขให้มี Potassium อยู่ในเลือดให้น้อยลงมาอยู่ในค่าปกติ การแก้ไขเร่งด่วนให้มี potassium อยู่ในเลือดให้เป็นปกติ มีหลายวิธี เช่น 1- ให้ glucose and insulin IV , ซึ่งจะทําให้ potassium ที่อยู่ใน extracellular space กลับเข้าไปใน cells 2 - ให้ IV calcium เป็นการป้องกันไม่ให้กล้ามเนื้อของหัวใจให้ทํางานได้ปกติได้ชั่วคราวในช่วงของการมี Hyperkalemia ( to temporarily protect the hear...

Prone Ventilation

รูปภาพ
ทำงานคืนนี้ ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย Prone Ventilation นานๆจะได้พบเห็นสักครั้ง จึงนำมาแชร์ให้ เพื่อน พี่ น้อง พยาบาล ร่วมวิชาชีพนะ การจัดให้ผู้ป่วยนอนควํ่าหน้า โดยใช้เตียงพิเศษ ( RotoProne bed ที่เห็นในรูป ) เป็นวิธีการหนึ่งที่ใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ ARDS อย่างรุนแรง ( severe Acute Respiratory Distress Syndrome ) การจัดให้ผู้ป่วยนอนคว่ำหน้า ใส่เครื่องหายใจ ( volume control, หรือ pressure control หรือใช้ High frequency mode ) จะช่วยให้ปอด มีการแลกเปลี่ยนอากาศ has exchange ได้ดีขึ้น เพราะปอดไม่ถูกกดทับจากหัวใจ และกระบังลม และช่วยให้ airways ( alveoli ) pressure และ intrapleural pressure ที่แตกต่างลดลง ทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนของอากาศได้ดีขึ้น ที่โรงพยาบาลผม เราจะจัดท่านอนควํ่าหน้า 5 ชั่วโมง ท่านอนหงายหน้า 1 ชั่วโมง และระหว่างที่ควํ่าหน้า หรือง่ายหน้า เราจะให้เตียงหมุนไปข้าง ซ้าย และข้างขวา 20 องศา ตลอดเวลา ผู้ป่วยรายนี้ เรารักษาอย่างอืนร่วมด้วย เช่นการใช้ Peep และใช้ ยา Floran ยาขยายหลอดเลือดลดความดันในปอด ( pulmonary hypertension) ร่วมด้วย เป็นต้น ...

อัตราค่าตอบแทนของพยาบาลที่อเมริกา

น้องพยาบาลหลายท่าน เขียนมาถามผมบ่อยๆว่า อาจารย์คะ อยากทราบอัตราค่าตอบแทนของพยาบาลที่อเมริกาอ่ะค่ะ ว่ารายได้ต่อเดือนประมาณเท่าไรคะ วันนี้จึงนำมาโพสต์ให้หลายๆคนอ่านกัน และ นำ VDO เมื่อ 3 ปีก่อนมาให้ดูนะ รายได้ของพยาบาลในอเมริกา แตกต่างกันในแต่ละเมืองแต่ละรัฐ รัฐใหญ่เมืองใหญ่ก็ได้รับค่าตอบแทนสูง เพราะค่าครองชีพก็สูงมากกว่าอยู่ในเมืองเล็ก รายได้ของพยาบาลส่วนมากได้รับเป็นชั่วโมงของการทำงาน ทำเท่าไหร่ก็ได้จ่ายเท่านั้นยุติธรรมดี ทำงานเกินเวลาที่กำหนด ก็ได้จ่าย overtime เป็น 2 เท่าของรายได้ต่อชั่วโมง ทำงานเกินเวลาไป 8 นาทีก็ได้จ่าย 25% ของเงินสองเท่าของรายได้  อยู่ต่อประชุม ก็ได้รับเงินค่าประชุมเป็นนาที  เข้าเรียนเข้าอบรมวิชาที่บังคับ ก็ได้รับเงินค่านั่งเรียนเป็นชั่วโมง  เรียกกันว่า ยุตืธรรมดี แถวเมืองที่ผมทำงาน San Fernando Valley  ตัวอย่างโรงพยาบาลที่ผมทำงานอยู่ในขณะนี้  Northridge Hospital Medical Center รัฐ California พยาบาลจบใหม่ก็จะได้รับค่าตอบแทนเริ่มต้น $ 35 ต่อ หนึ่งชั่วโมง  พยาบาลเก่า เก๋ากึ๊ก ทำงานมานานก็ได้ค่าตอบแทนสูงสุดประมาณ $ 65 ต่...

การแก้ไขภาวะ Hyperkalemia

รูปภาพ
การแก้ไขภาวะ Hyperkalemia  by supachai triukose,  ผมเห็นว่ามีประโยชน์สําหรับผู้ที่เกี่ยวข้องดูแลรักษา ผู้ป่วยที่มี Potassium ในเลือดสูง ผมพบเห็นอยู่บ่อยๆ เพราะภาวะเช่นนี้เป็นอันตรายมาก อาจทําให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้  Hyperkalemia หมายถึงการมี Potassium อยู่ในเลือดมากกว่าปกติ  ( ปกติ blood potassium level is normally 3.6 to 5.2 millimoles per liter (mmol/L) Hyperkalemia มีอันตรายมาก อาจทําให้เกิดมีการเต้นของหัวใจผิดปกติ มีผลอาจทําให้ตายได้ Hyperkalemia จึงเป็นเรื่องเร่งด่วนที่ต้องแก้ไขให้มี Potassium อยู่ในเลือดให้น้อยลงมาอยู่ในค่าปกติ �การแก้ไขเร่งด่วนให้มี potassium อยู่ในเลือดให้เป็นปกติ มีหลายวิธี  เช่น � - ให้ glucose and insulin IV , ซึ่งจะทําให้ potassium ที่อยู่ใน extracellular space กลับเข้าไปใน cells �- ให้ IV calcium เป็นการป้องกันไม่ให้กล้ามเนื้อของหัวใจให้ทํางานได้ปกติได้ชั่วคราวในช่วงของการมี Hyperkalemia ( to temporarily protect the heart and muscles from the effects of hyperkalemia. ) � - ให้ IV Sodium bicarbonate จะช่วยแก้ปัญหา ac...

ดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับการทำ Endovascular Coiling by supachai triukose

รูปภาพ
วันนี้ได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับการทำ Endovascular Coiling  ซึ่งเป็นวิธีการรักษา Brain aneurysm  ที่ทำกันมากขึ้น เมื่อสมัย 10- 30 ปีก่อน ที่ผมทำงานใน ICU  ผู้ป่วย Brain aneurysm  จะได้รับการรักษา ที่เรียกว่า Surgical Clipping  ต้องผ่าตัดผ่านกระโหลกศรีษะ แล้วไป clip ที่ส่วนคอของ Aneurysm แต่สมัยนี้วิทยาการก้าวหน้าไปมาก การรักษาส่วนมากไม่ต้องผ่าตัด เพียงสอดสาย Catheter เข้าไปทางเส้นเลือดแดง ปลายสาย อยู่ที่ตำแหน่งของ Aneurysm  หลังจากนั้น หมอก็จะฉีดขดลวดที่ทำด้วย platinum ลวดนี้มีขนาดเล็กประมาณเส้นผม เข้าไป fill aneurysm เพื่อป้องกันเลือดไหลผ่านเข้าไปในส่วนของ aneurysm การทำ Coil embolization . เป็นวิธีการที่ผมไม่ค่อยได้พบบ่อยมากนัก เพราะ นอกจากเพิ่งจะมีการทําเมื่อปี ค.ศ.1991 ที่ UCLAและมีแพทย์ที่ชํานาญน้อย เมื่อก่อนการดูแลรักษา Cerebral aneurysm ด้วยวิธีการผ่าตัดสมอง Craniotomy และทำ surgical clipping โดยใช้ silver clip ตรงส่วนคอของ aneurysm  จุดประสงค์ ในการทำ clipping หรือการทำ Coil embolization ที่ใช้ในการดูแลรักษา Cer...

การ Timing ของ IABP by supachai triukose,

รูปภาพ
การ Timing ของ IABP การ Timing ของ IABP ก็คือการตั้งเครื่องให้ balloon โป่ง (inflate) หรือ แฟบ ( deflate ) ตามจังหวะการปั้มของหัวใจ เพราะถ้าเราตั้งให้ balloon ปั้มไม่สัมพันธ์กับหัวใจปั้ม นอกจากจะไม่ได้ผลดีจากการปั้มของ balloon แล้วยังอาจทําให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วย ก่อนอื่นคุณต้องรู้จัก waveform ที่เรียกว่า dicrotic notch (DN), DN เป็น waveform ที่เกิดจากการปิดของ aortic valve ( ดูที่รูปที่ 2 ) จังหวะเวลาที่ถูกต้องของการ inflate balloon ก็คือ inflate ทันที ที่ aortic valve ปิด หรือที่ dicrotic notch รูปที่ 3 ถ้าคุณ inflate ก่อนที่ aortic valve จะปิดสนิท หรือก่อน dicrotic notch เราเรียกว่า early inflation ซึ่งจะมีผลทำให้ stroke volume และ cardiac output ลดน้อยลง และจะทําให้เหลือจำนวนเลือดใน left ventricle มากขึ้น รูปที่ 4. แต่ถ้าคุณ inflate ภายหลังที่ aortic valve ปิดไปแล้วคือ inflate ช้าไป ที่เรียกว่า late inflation จะมีผลทำให้ Augmentation ( ค่าความดันที่ Aorta ที่เกิดจากการ inflate ของ balloon ) ไม่ได้สูงมากเท่าที่ควรและทำให้มีเลือดไหลกลับไปเลี้ยงหัวจน้อยลงทั้งจำนวนและแรงดัน ( p...

การดูแลผู้ป่วย on IABP by supachai triukose

รูปภาพ
ผมเข้าใจว่าคุณคงรู้จักเครื่อง IABP กันแล้วนะ  แต่ก่อนตอบคำถามที่ถามมาผมขอย้อนทบทวนนิดหน่อยนะ  IABP เป็นเครื่องมือที่มีลูกโป่ง Balloon อยู่ที่ปลายสาย ใส่เข้าไปทางเส้นเลือดแดง ปลายสายอยู่ที่ตำแหน่งของ descending aorta  ตำ่กว่าส่วนของ Left subclavian artery ประมาณ 1 cm.  ขนาดลูกโป่งที่ใช้ ( 8.5fr - 9.5 fr ) ขึ้นอยู่กับขนาดของร่างกายของผู้ป่วย  IABP นี้จะมี sensor ส่งสัญญาณต่อเข้าเครื่อง computer ที่ควบคุมการทำให้ balloon โป่ง หรือ แฟบ ตามจังหวะการบีบตัวของหัวใจ การ Timing ของ IABP ก็คือการตั้งเครื่องให้ balloon โป่ง (inflate) หรือ แฟบ ( deflate ) ตามจังหวะการปั้มของหัวใจ เพราะถ้าเราตั้งให้ balloon ปั้มไม่สัมพันธ์กับหัวใจปั้ม นอกจากจะไม่ได้ผลดีจาก การปั้มของ balloon แล้วยังอาจทําให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วย เครื่อง IABP สมัยปัจจุบัน ทันสมัยและช่วยได้ดีมากเพราะใช้ computer ช่วยในการ Timing ทำให้การ Inflate และ deflate มีสัมพันธ์กับการทำงานของหัวใจได้ถูกต้อง ดีมาก การ Timing ของ IABP การ Timing ของ IABP ก็คือการตั้งเครื่องให้ balloon โป่ง ...

positive deflection and negative deflection

รูปภาพ
ไฟฟ้าวิ่งเข้าหา electrode ที่เป็นขั้วบวกจะทำให้เกิด waveform ที่เป็น positive deflection ไฟฟ้าวิ่งออกห่างจาก electrode ที่เป็นขั้วบวกจะทำให้เกิด waveform ที่เป็น negative deflection by supachai triukose

ECMO and ARDS case

รูปภาพ
เมื่อสัปดาห์ก่อนมีผู้ป่วยหญิงอายุ 39 ปี เข้ามารักษาใน ICU เนื่องจากมีไข้สูง 104 F. ไอมีเสมหะ คลื่นไส้อาเจียน เป็นมาประมาณ หนึ่งสัปดาห์ ผู้ป่วยมาที่ ER มีอาการหายใจล้มเหลวเป็นอย่างมาก ได้รับการใส่ท่อหายใจต่อกับเครื่อง Ventilator แล้วส่งมาที่ ICU ภายหลังพบว่าผู้ป่วยติดเชื้อ Streptococcus Puogenes Group A. หลังจากนั้นผู้ป่วยมีอาการทรุดหนักมากอย่างรวดเร็ว เกิดภาวะ ARDS ( Acute Respiratory Distress Syndrome ) ได้รับการรักษาอย่างเต็มที่มานานมากกว่า หนึ่งเดือน แต่อาการของผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น หมอจึงพูดถึงการรักษาโดยใช้ ECMO น้องพยาบาลที่ทำงานด้วยกันถามผมว่า การรักษา ARDS โดยใช้ ECMO นั้นเป็นอย่างไร ผมได้อธิบายให้น้องฟัง และเห็นว่ามีประโยชน์จึงนำมาแชร์ ECMO ย่อมาจาก ExtraCorporeal Membrane Oxygenation. คือการนำเลือดมาแลกเปลี่ยน oxygen และ Carbondioxide ที่ปอดเทียมที่อยู่ข้างนอกร่างกาย ( ExtraCorporeal = ข้างนอกร่างกาย, Membrane = ปอดเทียมที่แลกเปลี่ยนอากาศ, Oxygenation = เป็นขบวนการนำ oxygen เข้าไปในเลือด )  ECMO มี 2 ชนิดคือ  1. Veno-Venous ECMO ( V-V ECMO ) ใช้สำหรับผู้ป่วยที่...

QRS Complex and Infarction

รูปภาพ
Q wave คือ waveแรกที่เกิดอยู่ข้างล่าง Isoelectric line ของ QRS complex ( first negative deflection ) R wave คือ wave ที่เกิดอยู่ข้างบนของ Isoelectric line ของ QRS complex, ( positive deflection in QRS complex ) S wave คือ wave ที่เกิดอยู่ข้างล่างตามหลัง R wave Q wave ปกติ จะกว้างน้อยกว่า หนึ่งช่องเล็ก < 0.04 second และไม่ลึกลงมากกว่า 2 ช่องเล็ก ( 2 mm ) หรือขนาดเล็กกว่า 1/3 ของ R wave ถ้า Q wave ไม่ปกติ ( significant Q wave ) คือ กว้าง > 0.04 second หรือ/ และ ลึก มากกว่า 2mm, หรือ > 1/3 R wave นั่นหมายถึงการมีตายของเซลกล้ามเนื้อ ( INFARCTION )

tall T wave and flat P wave

รูปภาพ
โปแตสเซียมในเลือดสูงมากกว่าปกติ  ใน ECG จะพบ  T wave ฐานแคบ และสูงแหลม  ( tall T wave ) และ P wave จะต่ำลง ( flat P wave ) ถ้าโปแตสเซียมสูงกว่าปกติมากๆ QRS จะกว้าง  ( widen QRS ) และมี T wave สูง ( tall T wave ) by supachai triukose

Electrical Alternans

รูปภาพ
QRS complex ที่มีขนาด เล็ก และ ใหญ่ สลับกัน เรียกว่า Electrical Alternans Electrical alternans จะพบในผู้ป่วยที่มี Pericardium effusion และเกิด Cardiac tamponade by supachai triukose

EKG case intracerebral hemorrhage

รูปภาพ
ผู้ป่วยที่มี intracerebral hemorrhage อาจจะพบ  T wave หัวกลับลงลึก ( deeply invert T wave )  QT interval ยาวกว่าปกติ ( Prolong )  และ หัวใจเต้นช้า Bradycardia by supachai triukose

Myocardial Bridging of the coronary artery คือ

รูปภาพ
by Supachai Triukose, วันนี้ได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยหลังจากที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ Coronary Arteries Bypass Graft ใช้เส้นเลือด Left Internal  Mammary Artery ต่อไปยังส่วนล่างของ LAD ผู้ป่วยเป็นโรคที่ไม่ได้พบบ่อยมากนัก ถึงแม้ว่าโรคนี้ถูกค้นพบมานานมากกว่า 200 ปีมาแล้ว โรคนี้เรียกว่า Myocardial Bridging of the coronary artery. น้องพยาบาลที่ส่งเวรต่อให้ผม ไม่เคยพบผู้ป่วยโรคนี้มาก่อนถามผมว่าคืออะไรผมจึงอธิบายให้น้องฟังอย่างง่ายๆและผมเห็นว่าอาจจะมีประโยชน์กับพี่น้องเพื่อนพยาบาลคนอื่นผมจึงนำมาโพสต์ให้อ่านกันนะ โดยปกติกล้ามเนื้อของหัวใจได้รับเลือดมาเลี้ยงโดยเส้นเลือด coronary artery ที่อยู่ด้านนอกของ Epicardium แต่โรคนี้ myocardial bridging นั้นบางส่วนของเส้นเลือด coronary อยู่ข้างในกล้ามเนื้อ myocardium เมื่อเป็นเช่นนี้จึงทำให้เกิดปัญหาเวลาที่หัวใจบีบตัว  (systolic) เส้นเลือดที่อยู่ข้างในกล้ามเนื้อจะถูกบีบรัดไปด้วยจึงทำให้ blood flow ของเส้นเลือดลดน้อยลง เป็นผลทำให้กล้ามเนื้อหัวใจในส่วนล่างของเส้นเลือดนี้ขาดเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ เมื่อผู้ป่วยจะมีอาการเช่นเดียวกับการท...

ทำ CPR ทำไมต้องบีบ AMBU แทน ventilator

รูปภาพ
เมื่อวานนี้ คุณจิราวัฒน์....... เขียนถามมาในกลุ่ม NURSES ผมเห็นว่ามีประโยชน์จึงนำมาโพสต์ต่อ อ.ค่ะ รบกวนขอความกระจ่างด้วยค่ะ เวลาทำ CPR Pt ที่มี ventilator ทำไมต้อง บีบ Ambu แทน การใช้ventilator ค่ะ แล้วถ้าทีมไม่พอ เราสามารถต่อ ventilator แล้วทำ CPR ได้หรือเปล่าค่ะ Supachai Triukose ขอบคุณครับคุณ จิราวัฒน์...... ที่ถามมา เป็นคำถามที่ดีมาก หลายคนคงเคยคิดสงสัยว่าทำไม ผมขออธิบายง่ายๆสั้นๆนะ การทำ CPR มีการปั้มหัวใจที่หน้าอกผู้ป่วย การปั้มหัวใจทำให้เกิดความดันเพิ่มในทรวงอก  เมื่อมีความดันเพิ่มสูงขึ้นในทรวงอก จะมีผลต่อการทำงานของเครื่อง Ventilator ไม่ว่าคุณจะ set ventilator mode เป็น Volume control (VC) หรือ Pressure control ( PC ) ถ้าคุณตั้ง AC mode เครื่องก็จะผลักดันอากาศเข้าไปในปอดตามที่คุณตั้งค่าของ Tidal Volume โดยไม่สนใจว่าความดันในทรวงอกจะเป็นเช่นไร เครื่องจะผลักดันอากาศเข้าไปตามจำนวนของ Tidal Volume ที่คุณตั้งไว้ ซึ่งเป็นผลทำให้ความดันในทรวงอกมากเกินไปและอาจจะมีผลเสียหายต่อปอด Lung Injuryได้ แต่ถ้าคุณตั้งเครื่อง PC mode เครื่องก็อาจจะผลักดันอากาศเข้าไปในปอดไม่เพีย...

case Left Craniectomy and replacement of ICP

รูปภาพ
เมื่อคืนได้รับผู้ป่วยหลังผ่าตัด Left Craniectomy and replacement of ICP ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเพราะเมาเหล้า ล้มหัวฟาดพื้น CT brain บ่งบอกว่ามี subdural hematoma with midline shift 7 mm วันนี้ผมจะพูดเกี่ยวกับเรื่อง ความดันในกระโหลก ICP ( intracranial pressure ) จุดประสงค์หนึ่งของการ monitor ICP เพื่อใช้เป็นแนวทางการดูแลรักษาเกี่ยวกับการให้มีเลือดและ Oxygen ไปเลี้ยงเซลสมองได้เพียงพอ คือการมี Cerebral Blood Flow (CBF ) ที่ดีเพียงพอ แต่การหาค่าของ CBF ไม่สะดวกในการปฎิบัติ ( CBF = (Carotid Arterial Pressure - Jugular Venous Pressure ) / Cerebrovascular resistance ) ในการปฎิบัติเราใช้ค่าของ Cerebral Perfusion Pressure CPP เป็นตัวแทนตัวบอกเราว่ามีเลือดไปเลี้ยงสมองเพียงพอหรือมีมากไปหรือไม่ เราสามารถคํานวณหาค่าของ CPP ได้จาก CPP( Cerebral Perfusion Pressure ) = MAP ( mean arterial pressure ) - ICP ( Intracranial pressure ) CPP = MAP - ICP CPP แนะนํา ให้มีค่าอยู่ระหว่าง 60-100 mmHg  ถ้า CPP น้อยกว่า 50 mmHg อาจมีผลทําให้สมองขาดเลือด ischemia ถ้า CPP มากกว่า 100 mmHg อาจทําให้เกิดมีภาว...