การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย (Discharge planning)

การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย (Discharge planning)โดย ฐานิกา บุษมงคล


ความหมาย  

  ดวงมณี เลาหประสิทธิพร ให้ความหมายของการวางแผนจำหน่ายว่า หมายถึง การวางแผนและจัดสรรบริการในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ต้องการ การดูแลต่อเนื่องหลังการจำหน่ายอย่างเป็นระบบ องค์รวม มีการ ประสานงานของ สหสาขาวิชาชีพ ในการสนับสนุน และเสริมพลัง ผู้ป่วยและครอบครัวเป็นรายกรณี รวมทั้งมีการส่งเสริมการใช้ทรัพยากร สุขภาพที่เหมาะสม เพื่อเตรียมการให้ผู้ป่วยและญาติ/ชุมชนสามารถ ดูแลสุขภาพได้ด้วยตนเอง อย่างมั่นใจ ปลอดภัย และพึงพอใจ

   McKeeHan (1981 อ้างถึงใน วันเพ็ญ พิชิตพรชัยและอุษาวดี อัศดรวิเศษ, 2546) ให้ความหมายของการวางแผนจำหน่ายว่า หมายถึง  กระบวนการของการประสานงานกันระหว่างบุคลากรหลายๆ ด้านเพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลที่ต่อเนื่อง รวมถึงการประเมินความต้องการการดูแลต่อที่บ้านตลอดจนการทำงานร่วมกันกับผู้รับบริการและญาติเพื่อวางแผนในการปฏิบัติตัวภายหลังออกจากโรงพยาบาล

  Armitage  (1995 อ้างใน จันทร์ทิรา เจียรณัย  ) ให้ความหมายของการวางแผนจำหน่ายว่า หมายถึง การส่งเสริมการดูแลที่ต่อเนื่องแก่ผู้รับบริการจากสถานที่หรือสถานบริการจากแห่งหนึ่งไปอีกแห่งหนึ่ง ซึ่งรวมถึงการพัฒนาศักยภาพของผู้รับบริการจากสภาวะหนึ่งไปสู่อีกสภาวะหนึ่งในทางที่ดีขึ้น การสนับสนุนด้านจิตใจ การให้ความรู้แก่ผู้รับบริการและผู้ดูแล การสนับสนุนให้คำปรึกษาและจัดหาทรัพยากรที่จำเป็นเพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่อง และอำนวยความสะดวกต่อการย้ายหรือส่งต่อผู้รับบริการจากสถานบริการหนึ่งไปสู่สถานบริการอื่นหรือจากสถานบริการไปยังบ้านของผู้รับบริการ 

ความสำคัญของการวางแผนจำหน่าย(ดวงมณี เลาหประสิทธิพร)
  •เป็นประโยชน์ต่อทุกฝ่าย :
   –ผู้ป่วย & ครอบครัว
   –ทีมสุขภาพ
   –โรงพยาบาล
  •อยู่ในมาตรฐานที่กำหนดของ พรพ. และ JCIA


กลยุทธ์การดำเนินงานให้การวางแผนจำหน่ายของโรงพยาบาลศิริราช(ดวงมณี เลาหประสิทธิพร)
  1.นโยบาย/ทิศทาง/การสนับสนุน
  2.ระบบการช่วยเหลือของโรงพยาบาล : ข้อมูล / แนวทาง ปฏิบัติ / ผู้ประสานงาน / หน่วยงาน & สิ่งสนับสนุน
  3.ประชาสัมพันธ์
   - ความสำคัญในการทำ & ประโยชน์ที่ได้รับ
   - ความรู้ & ความเข้าใจ & วิธีการ & สิ่งสนับสนุน
   - ข้อมูล/ผลลัพธ์
  4.ติดตาม/ประเมินผล


ตัวชี้วัดความสำเร็จ(ดวงมณี เลาหประสิทธิพร)
1. ทีมสุขภาพ
  􀁹readmission, unplanned admission ด้วยปัญหาเดิมภายใน 30 วัน
  􀁹ระยะวันนอนในโรงพยาบาล (length of stay)
  􀁹ค่าใช้จ่ายในการอยู่โรงพยาบาล (ผู้ป่วยและโรงพยาบาล)
  􀁹คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว
  􀁹ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการและผู้ให้บริการ
2. คณะทำงาน / โรงพยาบาล
  􀁹ร้อยละผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินความต้องการวางแผนจำหน่าย
  􀁹จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการปรึกษาและสามารถบริหาร จัดการให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้
  􀁹ความพึงพอใจของผู้ใช้บริการ
  􀁹ค่าใช้จ่ายที่เป็นภาระของโรงพยาบาล
  􀁹ระยะวันนอนในโรงพยาบาล


ผู้เกี่ยวข้องในการดำเนินการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย(ดวงมณี เลาหประสิทธิพร)
  􀁹แพทย์ / พยาบาล (ทีมสุขภาพ)
  􀁹ผู้ป่วย / ครอบครัว / ผู้ดูแล
  􀁹หน่วยงานสนับสนุน : กายภาพบำบัด / เวชศาสตร์ฟื้นฟู สังคมสงเคราะห์ โภชนากร ทีมเยี่ยมบ้าน (PCU) หน่วยส่งต่อ CLT ผู้ประสานงานโรงพยาบาล ผู้บริหารโรงพยาบาล เป็นต้น


คำถามที่ต้องตอบเสมอในการดูแลผู้ป่วยทุกราย (ดวงมณี เลาหประสิทธิพร)
  􀁹อยู่โรงพยาบาลให้สั้น (เท่าไร?) ดี (หาย ทุเลา ไม่เป็นกลับซ้ำ) และคุ้มค่า อย่างไร?
  􀁹สามารถใช้ชีวิตที่บ้านโดยทุกคนมีความสุขตามอัตภาพ ดูแลตนเองได้ ไม่มีการ readmit ที่ไม่ได้นัดหมาย อย่างไร?
  􀁹จะต้องวางแผน/เตรียมอะไร? อย่างไร? โดยใคร? แต่เนิ่นๆ
  􀁹ประเมินผลการวางแผน/ดูแล อย่างไร? เมื่อไร โดยใคร?



วิธีการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย(ดวงมณี เลาหประสิทธิพร)
  1.พิจารณาจากเกณฑ์ที่กำหนด (กลุ่มผู้ป่วย) ในแต่ละ CLT
  2.ทุกๆ ครั้งที่ดูแลผู้ป่วย ให้ตั้งคำถามว่า ผู้ป่วยพร้อมที่จะกลับบ้าน อย่างปลอดภัย รวดเร็ว สามารถดูแลตนเองได้ และมีความต่อเนื่อง โดยไม่ readmit ด้วยเรื่องเดิม ได้หรือไม่? เมื่อไร? อย่างไร?
  3.ทีมต้องทำอะไร? อย่างไร? เมื่อไร? โดยใคร?
  4.ติดต่อใครบ้าง? อย่างไร? เมื่อไร?
  5.ผู้ป่วย/ครอบครัวต้องเตรียมอะไร? อย่างไร? เมื่อไร?



รูปแบบที่ใช้ในการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย

1. 4C (ดวงมณี เลาหประสิทธิพร)
  􀁹แลกเปลี่ยนข้อมูล (communication) ระหว่างทีมสุขภาพ ผู้ป่วย และครอบครัว
  􀁹ประสานงานระหว่างทีมสุขภาพ (collaboration)
  􀁹ร่วมมือในการเตรียมความพร้อม (co-operation)
  􀁹ดูแลต่อเนื่อง (continuation)



2. METHOD  (ดวงมณี เลาหประสิทธิพร)
  􀁹Medication
  􀁹Environment& Economic & Equipment / Emotion
  􀁹Treatment
  􀁹Health promotion / prevention / rehabilitation / Home (self family) care
  􀁹Outpatient / referral / Occupation / Outcome of life (quality of life)
  􀁹Diet



M-E-T-H-O-D Model  (โรงพยาบาลสงขลา)  
M (Medication) ผู้ป่วยได้รับความรู้เกี่ยวกับยาที่ตนเองได้รับ   
E (Environment & Economic) ผู้ป่วยได้รับความรู้ในการจัดการกับสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับสภาวะสุขภาพ การใช้ประโยชน์จากทรัพยากรในชุมชน การจัดการเกี่ยวกับปัญหาเศรษฐกิจและสังคม   
T (Treatment) ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจเป้าหมายของการรักษา สามารถสังเกตอาการของตนเอง และรายงานอาการที่สำคัญให้แพทย์/พยาบาลทราบ มีความรู้พอที่จะจัดการกับภาวะฉุกเฉินด้วยตนเอง อย่างเหมาะสมก่อนมาถึงสถานพยาบาล  
H (Health) ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจภาวะสุขภาพของตน เช่น ข้อจำกัด ผลกระทบจากการเจ็บป่วย และสามารถปรับวิถีการดำเนินชีวิตประจำวัน ให้เหมาะสมกับข้อจำกัดด้านสุขภาพ เอื้อต่อการฟื้นฟูสภาพและป้องกันภาวะแทรกซ้อน   
O (Outpatient Referral) ผู้ป่วยเข้าใจและทราบความสำคัญของการมาตรวจตามนัด การติดต่อขอความช่วยเหลือ เมื่อเกิดกรณีฉุกเฉิน รวมทั้งการส่งต่อสรุปผลการรักษาและแผนการดูแลผู้ป่วยให้กับหน่วยงานอื่น ที่จะรับช่วงดูแลต่อ   
D (Diet) ผู้ป่วยเข้าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้เหมาะสมกับภาวะ และข้อจำกัดด้านสุขภาพ 


หลัก D METHOD (โรงพยาบาลตากสินมหาราช)
  D  Diagnosis  ให้ความรู้เรื่องโรคที่เป็นอยู่ถึงสาเหตุ อาการ การปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง
  M  Medicine  แนะนำการใช้ยาที่ตนเองได้รับอยางละเอียด สรรพคุณของยา ขนาด วิธีใช้ ข้อควรระวังในการใช้ยา ตลอดจนการสังเกตภาวะแทรกซ้อนรวมทั้งข้อห้ามการใช้ยาด้วย
  E  Environment  /Environment  การจัดการสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพให้เหมาะสมกับภาวะสุขภาพการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการจัดการปํญหาด้านเศรษฐกิจ บางรายอาจจะต้องฝึกฝนอาชีพใหม่เป็น
  T  Treatment  ทักษะที่เป็นตามแผนการรักษาเช่นการทำแผล รวมถึงการเฝ้าสังเกตอาการตนเองและแจ้งให้พยาบาลทราบ
  H  Health  การส่งเสริม ฟื้นฟูสภาพทางด้านร่างกายและจิตใจ ตลอดจนการป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ
  O  Out  patient  การมาตรวจตามนัด การติดต่อขอความช่วยเหลือจากสถานพยาบาลใกล้บ้าน ในกรณีเกิดภาวะฉุกเฉินตลอดจนการส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลต่อเนื่อง
  D  Diet  การเลือกรับประทานอาหารเหมาะสมกับโรคหลีกเลี่ยงหรืองดอาหารที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ


3. C3THER (ดวงมณี เลาหประสิทธิพร)
  􀁹Communication :information
  􀁹Care:investigation / intervention / invasive procedure
  􀁹Continuity:caregiver
  􀁹Team
  􀁹Health promotion:self care
  􀁹Environment / equipment / economy
  􀁹Record
  􀁹Outcome / evaluation


การทบทวนการดูแลผู้ป่วยข้างเตียง ( C3THER ) (โรงพยาบาลสงขลา)  
  Care = ทีมงานให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้หรือยัง การวินิจฉัยรักษาเหมาะสมหรือไม่ ยังมีความเสี่ยงอะไรที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้ได้
  Communication = ทีมงานได้สื่อสารข้อมูลให้แก้ผู้ป่วยและญาติอย่างเพียงพอแล้วหรือไม่
  Continuity = ทีมงานวางแผนที่จะให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลตนเองที่บ้านได้อย่างเหมาะสมหรือไม่
  Team = มีการดูแลผู้ป่วยรายนี้แบบ สหสาขาวิชาชีพหรือยัง ยังขาดวิชาชีพใดที่ควรร่วมดูแลผู้ป่วยรายนี้
  Human Resource = ทีมงานมีความรู้ทักษะเพียงพอที่จะดูแลผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ควรจะเพิ่มความรู้ทักษาได้อย่างไร
  Environment = สิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยมีความเหมาะสม ปลอดภัย สะดวกสบายเพียงใด
  (Equipment) = เครื่องมือที่ใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยรายนี้มีความเหมาะสม เพียงพอหรือไม่
  Record = เวชระเบียนที่บันทึกของผู้ป่วยรายนี้มีความสมบูรณ์เพียงพอหรือไม่ ควรปรับปรุงในส่วนใดให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น


4. การให้ข้อมูลผู้ป่วย (หลัก 5 I) (โรงพยาบาลสงขลา)  
  Information = ผู้ป่วยได้รับการบอกเล่าเกี่ยวกับโรค แนวทางการรักษาและทางเลือก ระยะเวลา ฯลฯ
  Inform Consent = ได้รับข้อมูลอะไรบ้างก่อนลงนามยินยอมรับการรักษา
  Investigation = ได้รับการอธิบายผลการชันสูตร(วินิจฉัย: ฐานิกา บุษมงคล) ที่สำคัญอย่างไรบ้าง
  Identification = มีการถามชื่อผู้ป่วยก่อนการให้ยา ฉีดยา เอกซเรย์ ผ่าตัด ฯลณ
  Invasive Procedure = ได้รับการเตรียมตัวอย่างไรเมื่อจะต้องรับการผ่าตัดหรือทำ Invasive Procedure

เอกสารอ้างอิง
1. ศ.พญ.ดวงมณี เลาหประสิทธิพร. ประธานคณะทำงาน Case management / Discharge planning. คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล.  เผยแพร่ทาง http://www.si.mahidol.ac.th/km/cops/discharge_planning/admin/knowledge_files/652_0.pdf
2. โรงพยาบาลสงขลา. คำย่อที่ควรรู้เกี่ยวกับการประกันคุณภาพของโรงพยาบาล.
เผยแพร่ทาง http://www.sk-hospital.com/HA/lesson2.htm

3. หลัก D METHOD. ทีมเยี่ยมบ้านโรงพยาบาลตากสินมหาราช. เผยแพร่ทาง http://www.gotoknow.org/posts/54816
4. ดร.จันทร์ทิรา เจียรณัย. การบันทึกทางการพยาบาล (Nursing Documentation). เอกสารประกอบคำบรรยาย.