The IMPELLA เครื่องดูดเลือดจากหัวใจข้างล่างซ้ายส่งไป Aorta

by supachai triukose,

The IMPELLA คือ เครื่องดูดเลือดจากหัวใจข้างล่างซ้ายส่งไป Aorta

เมื่อคืนนี้ผมได้รับมอบหมายให้ดูแลผู้ป่วยอยู่ข้างเตียง
ดูแลผู้ป่วยเพิ่งได้รับการใส่เครื่องปั้มเลือดออกจากหัวใจที่มีขนาดเล็กที่สุดในโลก เล็กกว่าดินสอ มอเตอร์ที่ปั้นเล็กกว่าปลายดินสอ
ของเล่นชิ้นใหม่นี้เพิ่งนํามาใช้ที่โรงพยาบาลที่ผมทํางานอยู่ได้ประมาณปีกว่าๆ และจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยเครื่องปั้มนี้เพิ่มมากขึ้น

ของเล่นชิ้นนี้มีชื่อว่า The IMPELLA เป็นเครื่องที่ทำหน้าที่ดูดเลือดจากห้องหัวใจข้างล่างข้างซ้าย ส่งออกไปที่เส้นเลือดใหญ่ Aorta ( เป็น Ventricular Assisted Device )

เครื่องนี้ส่วนมากใส่เข้าทางเส้นเลือดแดงใหญ่ที่ขา Femoral Artery สอดผ่าน Aortic valve เข้าไปอยู่ในห้องหัวใจข้างล่างซ้าย
เครื่องนี้ใช้สําหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างรุนแรง Severe Heart Failure, หรือในผู้ป่วยที่มีภาวะ Cardiogenic Shock หรือผู้ป่วยที่มีภาวะของความเสี่ยงสูงในการทำ PCI Percutaneous Cardiac Intervention

The Impella is an FDA cleared, percutaneous ventricular assist device designed to provide a patient’s heart with hemodynamics support.

The Impella is currently the world's smallest heart pump. The whole device is less than the width of a pencil, and the pump is tinier than an eraser.

This tiny device acts like a temporary artificial heart as it maintains blood flow through the body during a cardiac procedure. It works by pumping blood throughout the body when the heart is too weak to do it itself – providing time for the heart to rest and heal.

Doctors insert the Impella, a minimally invasive mechanical circulatory support (MCS) device, into the heart percutaneously, through a small hole in the leg, to provide hemodynamic support for patients. The procedure is typically performed in a catheterization lab (cath lab). This is different than traditional heart therapies which require doctors to open the chest.

A recent study by Yale University published in the Journal of the American College of Cardiology, entitled “National Trends in the Utilization of Short-term Mechanical Support,” found a significant increase – more than 1,500 percent – in the use of minimally invasive percutaneous MCS devices – between 2007 and 2011.
As of 2014, 910 hospitals in the United States have acquired Impella products, with over 2,000 implanting physicians.

การถามตอบเกี่ยวกับ The IMPELLA

เมื่อวานผมโพสต์เรื่อง เครื่องดูด IMPELLA
มีเพื่อน พี่ และน้องร่วมวิชาชีพหลายท่านสนใจและถามมา
ผมเห็นว่าคำถามที่ถามมาจะมีประโยชน์ต่อพยาบาลร่วมวิชาชีพ
ผมจึงได้นำคำถามคำตอบมาโพสต์ให้ผู้สนใจไ้ด้อ่านนะ
ขอขอบคุณทุกท่านที่ถามมา และขอขอบคุณทุกท่านที่สนใจ

คุณ N....รบกวนสอบถามค่ะ
1. คงราคาแพง ประมาณเท่าไรคะ
2. ใส่นานเท่าไรคะ
3. ช่วยเรื่องสูบฉีดเลือดออกจาก LV ต่างจาก IABP เรื่องอะไรบ้างคะ
4. เมืองไทย มีการนำมาใช้บ้างรึยังคะ
5. สุดท้าย รบกวนสอบถามเรื่องวิธีการใส่ คล้าย catheter ใส่ในห้อง cath หรือ OR คะ
6. อีกข้อนะคะ วิธีการดูแลผู้ป่วยที่ on impella คะ มีอะไรเป็นพิเศษบ้างคะ ต้อง on heparin ?

ตอบ N....ขอบคุณที่สนใจและถามมา
ผมขอตอบดังนี้นะ
1. ผมหาไม่พบว่า ราคาประมาณเท่าไหร่ บริษัทผู้ผลิตกล่าวว่า การรักษาด้วย IMPELLA ราคาถูกกว่าการรักษาอย่างอื่นในผู้ป่วย High-risk heart failure ประมาณ $39,000 per quality of life year. หรือประมาณ 1 ล้าน 2 แสนบาท
ค่าเครื่องดูด IMPELLA ผมไม่รู้ว่าเท่าไหร่ แต่ที่รู้ๆว่าค่าหมอและทีมงาน ที่ใส่เครื่อง และค่าพยาบาลดูแลรักษา 1ต่อ1 ค่ายา ค่าตรวจเลือด ตรวจ echocardiogram, ECG, CXR ผมคิดว่าไม่ต่ำกว่า 1 ล้านบาทต่อ 1 วัน

2. คำถาม ใส่เครื่องดูด IMPELLA ไว้นานเท่าไหร่
คำตอบ เฉลี่ย 4 - 6 วัน ในผู้ป่วย ที่ใช้เครื่องเพื่อเป็น Ventricular support device.
และใส่ไว้เฉลี่ยน้อยกว่า 48 ชั่วโมง สำหรับผู้ป่วย Cardiogenic shock หลังจากมี acute MI หรือหลังจากผ่าตัดหัวใจ

3. ถามว่า เครื่องดูด IMPELLA ต่างกับเครื่อง IABP อย่างไร
ตอบ เครื่องดูด IMPELLA ที่ปลายข้างหนึ่งอยู่ใน left ventricle ปลายอีกข้างหนึ่ง อยู่ใน aorta หลักการทำงานก็คือ เครื่องดูดเลือดออกจาก left ventricle มาส่งออกที่ aorta คล้ายกับเครื่องสูบนำ้จากลำคลองเข้านา
ส่วนเครื่อง IABP นั้นอยู่ใน descending aorta หลักการทำงานก็คือการ โป่งและแฟบ ตามจังหวะของการบีบตัวของventricle. เมื่อหัวใจบีบตัว balloon จะแฟบ ทำให้เลือดออกจากหัวใจมาที่ ventricle ได้ง่ายมากขึ้น และเมื่อหัวใจคลายตัว aortic valve ปิด balloon ก็จะโป่งตัวผลักดันเลือดที่อยู่ที่aorta ไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย รวมทั้ง coronary artery ด้วย

4. ถามว่า เมืองไทยนำมาใช้บ้างหรือยัง
ตอบ ผมไม่ทราบครับ ใครรู้ช่วยตอบทีนะ

5. ถาม ใส่เครื่องดูดIMPELLA ในห้อง Cath lab หรือ OR
ตอบ ส่วนมากใส่ในห้อง Cath lab ครับ เพราะมี เครื่อง X Ray ให้ดูว่าตำแหน่งของเครื่องอยู่ที่ใด

6 ถามว่า วิธีการดูแลผู้ป่วย ที่ on IMPELLA มีอะไรเป็นพิเศษบ้าง ต้องใช้ Heparin หรือไม่?
ตอบ มีพิเศษหลายอย่าง ที่สำคัญคือการแลผู้ป่วยที่ใส่เครื่องดูด IMPELLA ทีสำคัญก็คือต้องดูแลให้เครื่องไม่เคลื่อนหลุดออกจากตำแหน่ง ต้องเช็คดูว่า catheter นั้น lock และ ต้องใช้ knee immobilization เพื่อไม่ให้ ขาข้างที่ใส่ catheter อยู่นั้น ไม่เคลื่อนไหวมากนัก

อีกอย่างที่สำคัญก็คือ flow rate ต้องรักษามห้อยู่ในระดับปกติ flow rate นั้นขึ้นอยู่กับ จำนวนเลือดที่อยู่ใน left ventricle โดยทั่วไป เราใช้ CVP เป็นตัวกำหนด volume ( preload ) ให้ IV fluid เพื่อให้ CVP ประมาณ 10
อีกอย่างหนึ่งที่มีผลต่อ flow rate ก็คืออัตราความเร็วของ มอเตอร์ที่หมุนปั้นดูดเลือด
และแน่นอนต้องป้องกันปัญหาการจับตัวเป็นก้อนของเลือด โดยการใช้ Heparin
Heparin ที่ใช้นี้ให้ผ่านทางเครื่อง IMPELLA ปรับขนาดของ heparin ให้ PTT อยู่ระหว่าง 45 - 60
ถ้า PTT มากกว่า 60 ต้องลดจำนวน Heparin ลง แต่ถ้า น้อย ก็ให้ IV heparin drip

คุณ C... แสดงว่า ใส่เครื่องนี้เพื่อรอทำอะไรบางอย่างในอนาคตใช่มั๊ยครับ

ตอบ ใส่เครื่องเพื่อจุดหมายหลายอย่าง ส่วนมากใส่เพื่อให้หัวใจได้พัก และฟื้นตัวกลับทำงานได้ดีขึ้น ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วย STEMI with cardiogenic shock
ผู้ป่วย STEMI and urgent CABG
ผู้ป่วยที่มี acute de compensated heart failure
ผู้ป่วย ที่ใช้เครื่องช่วยชั่วคราว temporary mechanical support for patients with multi-organ failure
หรือใช้ในผู้ป่วย PCI and cardiogenic shock.

คุณ B... เรียนถามอาจารย์คะ
1.เครื่องทำงานคล้ายๆ เครื่อง ECMO ใช่ไหมคะ
2. สงสัยว่าจากข้อมูล เครื่องน่าจะเล็กมากๆ flow ที่ผ่านเครื่องจะเพียงพอกับ CO ที่ร่างกายต้องการไหมคะ
ขอบพระคุณคะ

ตอบ ทำงานคนละแบบครับ เครื่องเล็กก็จริงแต่ทํางานได้ดี Cardiac output เพียงพอ

คุณ N..ขอบคุณค่ะ ขอเรียนถามเพิ่มอีกนิดค่ะ
(1) IMPELLA ใส่ในผู้ป่วยที่มี arrhythmia ได้ใช่มั้ยคะ หรือ ต่องใส่ในผู้ป่วยที่ Stable rhythm
(2) ถ้าราคาแพง ระยะเวลาในการใส่ค่อนข้างจำกัดคือ ไม่เกิน 7 วัน ทำไมจึงไม่ใส่ ECMO คะ หรือเพราะเครื่องเล็ก แผลไม่ใหญ่
(3) การดูตำแหน่งของเครื่อง IMPELLA ภายหลังใส่แล้ว ใช้วิธีการใดคะ
(4) ผู้ป่วย AS, AR ใส่ได้มั้ยคะ/ ขอบคุณค่ะ

(5) การดูตำแหน่งของเครื่อง IMPELLA ภายหลังใส่แล้ว ใช้วิธีการใดคะ นอกเหนือจากการดูแลให้เครื่องไม่เคลื่อนหลุดออกจากตำแหน่ง ต้องเช็คดูว่า catheter นั้น lock และ ต้องใช้ knee immobilization เพื่อไม่ให้ ขาข้างที่ใส่ catheter อยู่นั้น ไม่เคลื่อนไหวมากนัก คือหนูจะถามว่า X-ray หรือใช้ Flu ในการเช็คตำแหน่งสาย ถ้า X-ray คงจะไม่เห็น LV แน่เลยค่ะ

ตอบ ตัวเครื่องจะเป็นตัวบอกเราว่าตำแหน่งของ IMPELLA นั้นถูกต้องหรือไม่ ถ้าลึกเกินไปหรือตึ้นเกินไป เครื่องจะส่งสัญญาณ alarm และ Blood flow จะลดน้อยลง การใช้ CXR อาจจะเห็นได้แต่บอกตำแหน่งไม่ได้ชัดแน่นอน ต้องใช้ ECHOCARDIOGRAM ตรวจจึงจะเห็นตำแหน่งได้แน่นอน
IMPELLAใส่ในผู้ป่วยที่มี arrhythmia ได้
IMPELLA ใส่ได้ง่ายกว่า คล้ายกับการทำ cardiac catheterization ใส่ได้ในผู้ป่วยที่มี AS, AR.