ECMO คือ

คุณดารณี..................เขียนมาถึงผมว่า
"ขอบคุณอาจารย์มากนะคะ. ที่ให้ความรู้ทางวิชาการต่างๆมากมาย....จึงขอเรียนถามข้อมูลทางวิชาการเพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องECMO ถึงข้อบ่งชี้. หลักการทำงาน และการดูแล การพยาบาลผู้ป่วย. รบกวนด้วยนะค่ะ”
ผมจะอธิบายสั้นๆง่ายๆให้อ่านดูนะ
ECMO ย่อมาจาก ExtraCorporeal Membrane Oxygenation. คือการนำเลือดมาแลกเปลี่ยน oxygen และ Carbondioxide ที่ปอดเทียมที่อยู่ข้างนอกร่างกาย ( ExtraCorporeal = ข้างนอกร่างกาย, Membrane = ปอดเทียมที่แลกเปลี่ยนอากาศ, Oxygenation = เป็นขบวนการนำ oxygen เข้าไปในเลือด )
ECMO มี 2 ชนิดคือ
1. Veno-Venous ECMO ( V-V ECMO ) ใช้สำหรับผู้ป่วยที่หัวใจยังทำงานได้ดี ใช้เพื่อให้ปอดได้ พักและฟั้นฟู เพื่อให้กลับมาทำงานได้ดีขึ้น เช่นผู้ป่วยที่มี Acute respiratory failure, severe ARDS, severe Hypoxemic (PaO2/FiO2 of < 100 mmHg ), hypercapnic respiratory failure with arterial pH< 7.20
2. Veno-Arterial ECMO ( V-A ECMO ) ใช้สำหรับผู้ป่วยที่หัวใจทำงานไม่ได้ดี ใช้เพื่อให้หัวใจและปอดได้พักและฟึ้นฟูเพื่อให้กลับมาทำงานได้ดีขึ้น เช่นผู้ป่วยที่มี severe Cardiogenic Shock, Cardiac Arrest, Failure to wean from cardiopulmonary bypass หบังจากการผ่าตัดหัวใจ, หรือใช้ช่วยผู้ป่วยระหว่างรอการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ หรือรอการใส่เครื่องช่วยหัวใจ venticular assist device เป็นต้น
ผู้ป่วยที่ไม่ใช้ ECMO ก็คือผู้ป่วยที่ไม่มีโอกาสที่จะรักษาให้ปอดหรือหัวใจกลับคืนดีขึ้นได้ หรือไม่มีโอกาสที่จะได้ผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ หรือไม่มีโอกาสใส่เครื่องช่วยหัวใน หรือผู้ป่วยที่สมองไม่มีโอกาสฟึ้นตื่นขึ้นมาได้อีก หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับ Bleeding หรือเพิ่งได้รับการผ่าตัด หรือมี intracranial injury.
V-V ECMO สายดูดเลือดออกจากร่างกายจะอยู่ที่ vena cava ดูดเลือดส่งออกไป ส่งผ่านเข้าไปในปอดเทียมแลกเปลี่ยนอากาศ รับ oxygen และขับถ่าย carbondioxide หลังจากนั้นก็ส่งกลับเข้าร่างกายไปที่ Right Atrium
V-A ECMO สายดูดออกจากร่างกายจาก right atrium ดูดเลือดส่งออกไป ผ่านเข้าไปในปอดเทียมแลกเปลี่ยนอากาศ รับ oxygen และขับถ่าย carbondioxide หลังจากนั้นก็ส่งกลับเข้าไปในร่างกายที่ Carotid artery หรือ subclavian artery.
การทำงานปรับเครื่องให้เลือดไหลออกไหลเข้าร่างกาย เรากำหนดจากเป้าหมายที่ต้องการคือ
- An arterial hemoglobin saturation (SaO2) > 90% ใน V-A ECMO และ > 70% ใน V-V ECMO
- A venous hemoglobin saturation ( SVO2) of 70% - 80% ใน V-A ECMO
- มี Tissue perfusion เพียงพอ โดยดูจาก Arterial Blood Pressure, Venous oxygen saturation และ ระดับของ blood lactate level
การดูแลโดยทั่วไป มีดังนี้
- เมื่อ SVO2 ตำ่กว่า 70% ควรจะเพิ่มอัตราความเร็วของเลือดไหลออกไหลเข้า (blood flow) หรือเพิ่ม Intravascular volume หรือเพิ่ม Hemoglobin, หรือลด systemic oxygen uptake เข่นลดอุณหภูมิของร่างกาย ลดภาวะการ restlessness ให้ผู้ป่วยได้หลับพักผ่อน เป็นต้น
- การใช้ยา Heparin ควรปรับให้ค่าของ ACT ( Activated Clotting Time ) ให้อยู่ระหว่าง 180 - 210 วินาที หรือให้ PTT ในเลือดประมาณ 1.5 เท่าของค่าปกติ
- Platelets ควรให้มีค่ามากกว่า 100,000/microliter ถ้าน้อยกว่านี้ อาจจะต้องให้ Platelet transfusion.
- การตั้งค่าของเครื่องช่วยหายใจ ventilator ควรระวังการเกิด barotrauma, volutrauma ซึ่งอาจทำลายปอด ( ventilator-induced lung injury ) และระวังการให้ oxygen มากเกินไปจนเป็นพิษ ( oxygen toxicity )ไม่ควรเกิน 50% และ Platau airway pressure ควรให้อยู่ตำ่กว่า 20 cmH2O
ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน ควรพิจารณาทำ tracheostomy ไวๆ เพื่อเป็นการลด Dead space และช่วยให้ผู้ป่วย comfort ดีขึ้น
การดูแลพอเศษเฉพาะ
- Flow rate ใน V-V ECMO ตั้งเกือบจะสูงสุด (maximum flow rates ) ส่วนใน V-A ECMO ตั้งแค่เพียงพอให้ผู้ป่วยมี adequate tissue perfusion และมี SVO2 อยู่ระหว่าง 70% - 80% ( วัดจากเลือดที่ดูดออกมานอกร่างกาย )
- Diuresis ยาขับปัสสาวะ ควรให้เนื่องจากผู้ป่วยที่ใช้ ECMO จะมีปัญหา fluid overload แต่ถ้าไตไม่ทำงานได้ดีเพียงพอ อาจจะต้องใช้ Ultrafiltration ช่วย
- Left Ventricular output ต้องตรวจบ่อยๆ ตรวจจาก Pulsatility ของ Arterial line's waveform และตรวจจากการทำ Echocardiography บ่อยๆ